Dos sentencias sobre libertad sexual

Cuando se habla de perspectiva de género en la Administración de Justicia no esperaba yo tener que citar al Tribunal Supremo como ejemplo de órgano que la está aplicando, pero a las pruebas me remito. En 2018, consideraron que incluso los tocamientos fugaces eran abuso sexual. En 2019, en el caso de la Manada, apreciaron violación donde los tribunales inferiores solo habían visto abuso. Y la semana pasada sacaron dos sentencias sobre libertad sexual que van también en ese sentido: una en la que decide que se puede producir una agresión sexual a distancia y otra (de la que solo tengo la nota de prensa) en la que determina los criterios para que una penetración sea punible en el delito de violación.

La primera es la que permite condenar por agresión sexual aunque víctima y agresor nunca se hayan visto. Por suerte creo que mis seguidos de Twitter están bastante saneados: creo que no he visto a nadie despotricar contra esta sentencia, y lo cierto es que podrían. ¡Agresión sexual a distancia! ¿Qué es eso? ¿Cómo es posible? Pues es, ni más ni menos, que la recta aplicación de los artículos en juego.

Los hechos son los siguientes: en 2012 el agresor se abrió una cuenta de Tuenti en la que se hacía pasar por una chica menor de edad. Contactó así con la víctima (a la que la sentencia anonimiza como XXX), que también era menor de 18. El condenado consiguió su WhatsApp y le pasó a XXX una foto de una menor desnuda, como si fuera la de la chica bajo cuyo perfil había conocido a la víctima. Una vez pasada esta foto, exigió reciprocidad. Cuando XXX se negó, el agresor la amenazó: le dijo que poseer la foto que le acababa de mandar era delito, que la iba a denunciar y que la iba a meter a ella y a sus padres en la cárcel. Así consiguió diversas fotos y vídeos sexuales de la chica, con los que siguió chantajeándola bajo amenaza de difusión en redes. El asunto duró como una semana antes de que el padre de la chica descubriera el pastel.

El asunto pasó a la Audiencia Provincial de Valencia, que dictó sentencia condenatoria por el delito de corrupción de menores. Este delito es el que castiga la pornografía infantil. En la fecha de los hechos, castigaba con 1 a 5 años a quienes produjeran material pornográfico hecho con menores, pena que aumenta si concurren agravantes. En este caso, la pena fue de 2 años y 9 meses, debido a que hubo que tener en cuenta la atenuante de dilaciones indebidas del proceso.

Lo que hace el Tribunal Supremo ahora no es negar que haya habido corrupción de menores. La ha habido: el agresor captó a una menor y la utilizó para generar material pornográfico. Pero no solo ha habido corrupción de menores. También ha habido agresión sexual. Y eso es así porque el artículo 178 CPE castiga como agresor sexual al que atente contra la libertad sexual de otra persona utilizando violencia o intimidación. No exige la presencia. ¿Se atentó en este caso contra la libertad sexual de XXX? Obviamente. ¿Se hizo con intimidación? Sin duda alguna. Pues procede la condena.

La sentencia analiza algunas objeciones a esta idea. Así, hay quien ha dicho que la ciberviolencia sexual es menos intrusiva (afectar menos a la libertad sexual) que la violencia sexual física, puesto que es más fácil defenderse de ella y además no hay riesgo de agresión directa. Pero estos elementos diferenciales no bastan «para generar categorías normativas de intimidación distintas». En palabras más claras, «El escenario digital no altera los elementos esenciales de la conducta típica», y puede de hecho facilitarla, porque facilita el intercambio del material y, con ello, el potencial intimidatorio de la amenaza.

En las páginas siguientes, la sentencia afina sobre la intimidación. No hubo un mero embaucamiento de la menor, sino una verdadera intimidación. La intimidación debe ser:

• El anuncio de un mal grave que infunda miedo a la persona destinataria, eliminado toda alternativa que no sea someterse.
• Dicho mal tiene que ser objetivamente grave. Se habla de un «potencial intimidatorio objetivo» que provoque consecuencias similares en circunstancias parecidas.
• Ha de existir una relación de causalidad entre el mal anunciado y la consecuencia deseada por el agresor. Aquí entran los casos de intimidación ambiental: «comportamientos expresos o simbólicos que transmitan al destinatario un miedo estructural», que hace innecesario que el agresor repita la intimidación a cada vez.

 

En este caso, el agresor generó sobre XXX un «marco de intimidación nutrido de amenazas explícitas, reales, graves y que (…) incorporan una tasa muy significativa de idoneidad para provocar el efecto sujeción buscado». Para llegar a esa conclusión, el Tribunal Supremo concreta una perspectiva de género que lleva empleando toda la sentencia:

 

«El riesgo para cualquier persona, pero muy en especial para una mujer menor de edad, de que la imagen de su cuerpo desnudo, mostrando, además, actos de contenido sexual sobre el mismo, pueda ser distribuida por una red social de la que participan muchas personas de su entorno social y afectivo, adquiere una relevante gravedad. No solo por lo que pueda suponer de intensa lesión de su derecho a la intimidad sino, además, de profunda alteración de sus relaciones personales y de su propia autopercepción individual y social. (…)

Cuando tales datos [los personales] se relacionan con la sexualidad, junto a su divulgación indiscriminada, y en especial si la víctima es mujer, y a consecuencia de constructos sociales marcados muchas veces por hondas raíces ideológicas patriarcales y machistas, se activan mecanismos en red de criminalización, humillación y desprecio.

La revelación en las redes sociales de la cosificación sexual a la que ha sido sometida la víctima, y en especial, insistimos, cuando es mujer y menor (…), puede tener efectos extremadamente graves sobre muchos planos vitales»

 

No es la primera vez que el Tribunal Supremo acepta que no es necesaria la presencialidad para cometer los delitos sexuales de abuso y agresión sexual. Pero muy probablemente sí es una de las primeras que usa una perspectiva de género tan clara. Y está genial, porque sirve para despejar los fantasmas que se despiertan cuando alguien menciona las palabras «perspectiva de género»: no es más que tener en cuenta a la hora de juzgar que, por desgracia, la sociedad no nos trata a todos por igual.

Pasamos ahora a la segunda sentencia, de la cual, como digo, solo he podido obtener la nota de prensa. Trata también sobre el delito de agresión sexual, más en concreto sobre su modalidad de violación. La violación es una agresión sexual en la que hay penetración: acceso carnal por vía vaginal, anal y bucal, o introducción de miembros u objetos en las dos primeras vías. Y claro, surge la pregunta: ¿hasta dónde hay que penetrar para que se considere penetración?

En este caso, la sentencia desciende a particularidades anatómicas que pueden ser muy desagradables de analizar cuando hablamos de un delito tan grave. Parece ser que, según la prueba, la exploración genital de la mujer reveló escoriaciones (irritaciones, pequeñas heridas) en la parte interna de los labios menores, pero no en la zona vaginal propiamente dicha. Por ello, el tribunal de apelación ordenó eliminar del relato de hechos probados la frase «introduciéndole un dedo en el interior de la vagina», entendió que no había penetración y condenó, por tanto, por simple agresión sexual en vez de por violación.

El Tribunal Supremo rechaza esta interpretación. Desde el momento en que el dedo entra en la zona interna de los labios menores, aunque ese acceso sea leve o breve, hay penetración, y por ello violación. No es necesario un acceso total ni por un tiempo prolongado: si es distinto del mero tocamiento exterior, hay penetración. La separación entre las distintas áreas del aparato genital ovárico (la diferenciación entre «vulva» y «vagina») no permite valorar la conducta de distinta manera.

 

 

Dos sentencias publicadas en la misma semana, dos avances en la defensa de la libertad sexual, dos precedentes de los que los tribunales inferiores podrían ir tomando nota. No es muy común, pero parece que hay razones para estar contentos.

 

 

 

 

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Homeopatía en los tribunales

Pelearse la verdad científica en los tribunales puede provocar resultados inesperados. Que se lo digan si no a los 22 homeópatas valencianos a los que una jueza de Instrucción ha dado un tremendo revolcón al archivar por completo su querella contra dos particulares que hablaron en contra de esta práctica pseudoterapéutica. El asunto se reflejó en una noticia de prensa; por desgracia no he conseguido el auto original ni otros medios han abundado en la información. Aun así, algunos aspectos del caso me han parecido de relevancia.

El tema empieza con Aurelio Duque y Fernando Cervera, que son directivos de dos asociaciones de las que se dedican a promover la medicina basada en la evidencia y a luchar contra las pseudoterapias. Más en concreto, Duque es presidente de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria y Cervera es vocal de la Asociación Para Proteger al Enfermo de Terapias Pseudocientíficas. Durante estos años ambos han ido publicando distintos artículos y entrevistas sobre la homeopatía, en la que la calificaban del fraude que es.

Esto, que podría parecer una simple declaración de argumentos científicos, en realidad incluye una lucha de (o más bien contra el) poder, ya que el Colegio de Médicos de Valencia sigue siendo uno de los reductos de esta pseudoterapia en el Estado. Uno de sus consejeros, Rafael Torres, no solo es homeópata sino que dirige la sección de “Medicina Integrativa” de la institución. Pues bien: en octubre del año pasado 22 homeópatas valencianos, incluyendo al tal Torres, se querellaron contra Duque y Cervera. ¿El argumento? El de siempre: que los escritos eran calumniosos.

El delito de calumnia consiste en imputarle a alguien un delito sabiendo que es mentira o, al menos, con “temerario desprecio hacia la verdad”. A mi parecer, la causa estaba perdida para los homeópatas ya desde el principio. ¿Por qué? Muy sencillo. Porque para imputar un delito hay que imputárselo a alguien. Hacer afirmaciones genéricas sobre una práctica (“la homeopatía es un fraude”) no es imputar un delito.

Más aún: incluso aunque se llamara estafadores a todos los homeópatas, el supuesto delito sigue estando falto de concreción. Sería como si yo digo que “todos los políticos son unos ladrones” y me acusa de calumnias un concejal de Carrizo de la Ribera, provincia de León. Estamos justo en la línea entre la libertad de expresión y los delitos contra el honor, conforme, pero aún por la parte de fuera: gritar cosas contra colectivos profesionales no es delito de calumnia aunque lo que grite sea mentira.

No sé si la jueza entra en estos extremos, que ya por sí solos bastarían para archivar. Porque lo que sí analiza es ese requisito de “falsedad o temerario desprecio hacia la verdad”. Cuando Duque y Cervera dijeron que la homeopatía es un fraude, que no funciona, que son puras bolitas de azúcar, ¿estaban mintiendo o, como mínimo, siendo inveraces? ¿Se lo estaban inventando todo para mancillar el honor de unos pobres terapeutas alternativos (perdón, complementarios)?

Pues parece que no. Y para llegar a esa conclusión, la jueza repasa las actuaciones contra la homeopatía que se han dado desde distintas ramas del Estado. La piedra de toque parece ser un informe de la Real Academia de Farmacia que considera que “puede poner en riesgo la salud”, pero se mencionan también la “ofensiva” contra las pseudoterapias de varios departamentos ministeriales (que han pasado a considerarla una simple práctica sin valor sanitario) e incluso el cambio de concepto de la palabra en la RAE, de nuevo para pasar de ser un “sistema curativo” a una “práctica” (1).

Esta manera de razonar me parece lo más notable del auto de sobreseimiento. Creo que si la querella se hubiera interpuesto hace cinco o diez años, cuando aún no habría empezado esta ofensiva del poder político contra la homeopatía, el resultado habría sido otro. Se habría seguido adelante y al final Duque y Cervera habrían sido absueltos después de un proceso más largo que habría incluido un juicio propiamente dicho, mientras que aquí se ha ventilado en la instrucción.

Un juez no tiene por qué saber de ciencia. La oposición no te hace más listo ni más sabio, solo te da mucha profundidad de conocimientos jurídicos. Entonces, cuando a un Juzgado llega un caso como este, ¿cómo hace el juez para decidir? Puede que no sepa lo que es la homeopatía, es posible que le suene como “una cosa que cura” o incluso que la haya usado. Ahora están frente a él unos homeópatas y unos señores que dicen que toda la homeopatía es mentira.

Si lo pide, seguro que ambas partes aportan informes periciales muy convincentes que son difíciles de contrapesar para el juez. Queda el recurso de pedir una pericial judicial, pero ¿exactamente cómo se valora si todo un campo que dice tener aplicaciones médicas las tiene o no? ¿Quién y cómo perita eso? Sobre todo teniendo en cuenta que estamos en instrucción, no en el juicio propiamente dicho, y que el juicio es por calumnias: no es lo más común ponerse a pedir periciales, y menos científicas.

Así que al final, el único parámetro fácil que tiene a mano el juez para decidir es lo que hayan hecho otras ramas del Estado. Si los colegios profesionales avalan la homeopatía, si esta incluso se distribuye en el sistema público de salud, si sus productos se venden en farmacias como medicamentos, ¿cómo no va a considerar el juez que estamos faltando a la verdad al decir que es un fraude? Por el contrario, si hay una ofensiva contra esta pseudoterapia que involucra hasta a la RAE y si se la ha echado de todos los lugares que ocupaba hace unos años, ¿cómo va a atentar contra la verdad denunciarla?

Por eso es tan importante que desde todas las partes del Estado (Gobierno, Administración estatal, Administraciones autonómicas, Universidades, Colegios profesionales) se luche en general contra las pseudociencias. Este ejemplo es un caso de laboratorio perfecto de cómo cuando se le quita legitimidad social y política a estas engañifas se drena también sus intentos de defensa ante un juez si alguien se atreve a criticarlas. Y por supuesto, es importante mantener fuertes los servicios de salud, para que puedan dar una atención de calidad y que nadie sienta ganas de ir a uno de estos estafadores solo porque sienta que allí, al menos, le escuchan.

A este caso aún le queda algo de cola, pues evidentemente los homeópatas recurrirán el sobreseimiento y aún podría reabrirse, pasar a juicio y todo lo demás. Sin leer la sentencia no me atrevo a opinar. De momento es una victoria. Y si a los homeópatas les pica, ya saben: que disuelvan ortiga en agua y se lo beban. Pero que guarden un poco, por si vienen mal dadas en el futuro.

(1) Se menciona también que los productos homeopáticos han salido del listado de medicamentos. Sin embargo, esto no es correcto. Los productos homeopáticos se registran por un procedimiento simplificado, solo con que demuestren inocuidad. Aun así había muchos vendiéndose sin estar registrados y ahora es de hecho cuando se está procediendo a su regularización.

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Células de la abundancia

Telar de los sueños. Célula de la abundancia. Círculos de la prosperidad. Ruedas de la amistad. Flores solidarias. Bolas de colores.

De todas esas formas se conoce a una estafa piramidal que se ha hecho muy popular en ciertos países de América Latina y que lleva ya unos años instalada en España, especialmente en círculos alternativos, vestida con los engañosos ropajes de la sororidad y el feminismo. La idea declarada es formar redes de apoyo entre mujeres para el cumplimiento mutuo de objetivos; lo que sucede en realidad, como en todas las pirámides, es que hay unas pocas organizadoras listillas llevándoselo muerto mientras las incautas de los niveles inferiores son quienes pagan la fiesta.

Escribo este artículo no para quien ya está dentro y convencida: alguien así reaccionará con hostilidad a mis palabras, porque no es un tema de racionalidad sino de pertenencia. Nadie quiere admitir que le han estafado o, peor aún, que ha colaborado en estafar a otras. No, mis objetivos son mujeres a las que les hayan ofrecido entrar en esta engañifa y no estén seguras, o que lleven tiempo dentro y estén planteándose salir porque hayan visto que la cosa no tira.

¿Cómo funciona una célula de la abundancia? Es muy simple en realidad: se trata de un grupo de quince personas:

• Un “agua”, situada en el centro, que es a quien se va a ayudar a cumplir sus sueños.
• Dos “tierras”, que organizan los encuentros.
• Cuatro “aires”, que se encargan de “soplar” o “avivar” los “fuegos”, es decir, de reclutar al siguiente nivel.
• Ocho “fuegos”, que tienen que poner una cuota de entrada (en distintos medios de prensa se habla de 1.200 €) que van directamente al “agua” para que cumpla sus sueños.

Cuando el grupo está completo, el “agua” recibe todo el dinero y sale del esquema. Entonces la célula “gira”, lo que quiere decir que cada uno de los miembros restantes sube un nivel. Así, las dos “tierras” se convierten en dos “aguas” de dos nuevas células, y cada una se lleva a dos “aires” y a cuatro “fuegos” (promocionadas a “tierras” y a “aires”, respectivamente). Estas dos nuevas células pueden empezar de inmediato el proceso de buscar sus ocho “fuegos” cada una.

Por supuesto, yo he descrito aquí el proceso reducido a sus componentes fundamentales. En realidad, toda esta operación se disfraza de mística, de “nueva economía” o “economía alternativa”, de apoyo mutuo, de promesas y de supuesta sororidad. Así entra mejor. Y claro, si recala en gente con escasa educación financiera, que confía en quien se lo ha dicho, que tiene necesidades y que (justificadamente, ojo) desconfía de bancos, Gobiernos y Bolsas, pues terreno abonado.

Antes de demostrar que esto es una estructura piramidal, tenemos que preguntarnos por qué esta clase de estructura no funciona nunca. O sea, por qué acaban por colapsar más pronto que tarde, haciendo que llamemos “estafa” al montaje de las mismas y “estafador” a quien intente vendernos una. Vaya, ¿qué diferencia hay entre una inversión legítima y una estafa piramidal?

Tiene que ver con lo que se da a cambio de los pagos. En una inversión, sea cual sea (desde mi cuenta del banco hasta unas acciones de Endesa, pasando por el negocio que quiere abrir mi primo), yo meto dinero esperando que me vuelva multiplicado. Dado que tiene que pagarme, el receptor del dinero necesita ganar más dinero. Por ello hace crecer su negocio: produce más, da mejor servicio, mejora las condiciones a los clientes, se abre a nuevos mercados, abarata costes… pero siempre produciendo algo o dando un servicio. Esto puede prolongarse durante mucho tiempo. Mientras los clientes sigan queriendo el producto o el servicio, el negocio podrá salir adelante.

En una estafa piramidal las cosas no funcionan así. También meto dinero esperando que me vuelva multiplicado, sí, pero el organizador de la pirámide no organiza una actividad productiva. Al contrario, se dedica únicamente a captar víctimas y a prometerles lo mismo que a mí (en general altas rentabilidades en poco tiempo (1)), de tal manera que los nuevos ingresos sirven para pagar a los inversores viejos y hacer que el chiringuito se sostenga.

Una pirámide nunca puede durar demasiado tiempo. Como no produce nada, la única forma de mantener el sistema es que esté entrando dinero todo el rato. Un sistema piramidal solo tiene una actividad: buscar gente nueva que meta dinero a cambio de promesas. ¿Qué sucede? Que cuanto más rápido se expanda el negocio, antes llegaremos a un tope, porque todos los que van a picar ya lo han hecho. Aunque todo el mundo estuviera interesado, la población no deja de ser finita. En el momento en que deja de entrar dinero, los inversores viejos dejan de recibir sus rentabilidades y todo se viene abajo.

Ahora: ¿por qué las células de la abundancia son estafas piramidales? Muy sencillo: porque, a pesar de su retórica, se basan en buscar gente nueva (las “fuegos”) que financien el sueño de quienes están tres niveles por encima (las “aguas”) con la promesa de que ellas acabarán siendo “agua” algún día. No producen nada, sino que son donaciones que fluyen hacia la cúspide. El sistema solo se sostiene si no deja de crecer.

¿A qué ritmo crece? A uno agigantado. Puede empezar con una sola persona, el “agua” original. Este “agua” recluta a dos “tierras”, a cuatro “aires” y a ocho “fuegos”. Entonces se produce el giro y ya tenemos dos células buscando ocho “fuegos” cada una: se necesitan ahora 16 miembros. Si las dos lo logran, se producirán sendos giros y tendremos cuatro células, cada una buscando sus ocho “fuegos”: este nivel requiere 32 miembros. En definitiva, son potencias de base 2. Cada nivel busca el doble de gente que el anterior.

Con esta progresión, es muy fácil ver cómo evoluciona un sistema que empiece con una sola persona. He creado una tablita explicativa:

1. Llamo “iteración” a toda la actividad de captar un nuevo nivel de la pirámide.
2. En las dos primeras columnas están los miembros nuevos y los miembros totales. En miembros totales cuento también a las “aguas” que han cobrado y salido del sistema, porque dado que es improbable que vuelvan a invertir, quedan quemadas a efectos de nuevos reclutamientos (2).
3. En las dos columnas siguientes están las que cobran en ese nivel y las que han cobrado en total, para ver la disparidad.
4. En la última columna hay notas.

El resultado es desalentador, por dos razones. En primer lugar, por lo rápido que crece. He contado como iteraciones incluso la captación de los cuatro niveles necesarios para constituir la primera célula. Pues bien: aun así, se necesitan solo 25 iteraciones para que el número total de miembros ronde los 33 millones, que es superior al número de mujeres que hay en España. Supongamos una iteración al mes: aunque todas las mujeres del país estuvieran interesadas, en 25 meses el sistema se habría quedado sin gente… ¡empezando desde una sola célula!

¿Y qué pasa en ese momento? ¿Qué pasa, de hecho, cuando el sistema colapsa, sea cual sea el estado en el que se encuentre? Aquí vemos la segunda razón por la cual esto es una estafa. La tabla muestra que, por cada ocho personas que entran, cobra solo una. Es decir, que cuando todo se hunda, estemos donde estemos, habrá cobrado el 12,5% de las implicadas (una de cada ocho), no más. El resto (siete de cada ocho, el 87,5%) habrán puesto dinero para nada. Y no es poco dinero, que recordemos que pedían 1.200 €.

Una de las defensas que he leído de esta estafa es que no es una pirámide porque en estas siempre hay alguien en la cúspide, un Bernard Madoff, un Carlo Ponzi, una Baldomera Larra (3) que se lleva la parte del león de las ganancias. Es cierto que aquí esta persona no existe. Pero no es necesario que exista, porque lo que define a una estafa piramidal no es eso, sino la existencia de flujos monetarios que corren hacia arriba y que solo pueden sostenerse mientras siga entrando gente. En este sentido, podríamos decir que las células de la abundancia, más que una macro-pirámide centralizada al estilo de las que hemos nombrado, es un sistema de replicación de mini-pirámides. Todo muy líquido, muy descentralizado, muy siglo XXI.

Además, por las informaciones de prensa, sí que parece haber, si no una jefa central de todo el entramado, sí un grupillo de señoras aprovechadas cuyos nombres se repiten una y otra vez. Inician constantemente telares, o se ponen de “hermanas mayores” (consejeras) de células ya existentes, puesto por el que se cobra el equivalente a la aportación de una de las “fuegos”. Esas serían las Baldomera Larra o las Bernard Madoff de todo el asunto.

Las células de la abundancia, telares de los sueños o el nombre que tomen en cada momento no funcionan porque no pueden funcionar. Da igual cómo las vistas: las matemáticas (y no son matemáticas muy difíciles) son implacables. En cualquier momento en que el sistema se detenga, va a quedar sin cobrar el 87,5% de las mujeres presentes. Y el sistema siempre se detiene, porque necesita a ocho mujeres para que una sola cobre.

Como hemos dicho antes, esta estafa prospera por el rollito alternativo, porque vampiriza discursos sociales y por la escasa cultura financiera y la comprensible actitud de hostilidad hacia las instituciones regladas de crédito que tienen las víctimas. La gente se mete y se deja el dinero sin que sus amigas puedan evitarlo, y pasa como con las pseudoterapias: cuesta un mundo dejarlo, porque asumir que te han engañado no es plato de gusto para nadie.

Y yo, con toda la rabia que me da eso, no puedo evitar un segundo pensamiento: que esta es una estafa de gente pobre. Liar toda la que se lía, embaucar a catorce incautas, promoverlo entre tus conocidas y amigas, estar al pie del cañón con grupos de WhatsApp y videollamadas grupales… ¿para obtener 9.600 cochinos euros? Que no se entienda mal, a mí 9.600 € me arreglaban muchas cosas, pero es que yo soy pobre. La cosa es que si Bernard Madoff se entera de esto, se está riendo de los telares de los sueños hasta la Nochevieja del año que viene.

Así que, si has llegado hasta aquí, solo un ruego: por favor, no caigas en eso. No te hagas eso a ti misma. Cuídate.

(1) Recordemos que si el telar de los sueños funcionara, repartiría rentabilidades del 800%: yo doy 1.200 € cuando soy fuego, y al llegar a “agua” me viene esa cantidad multiplicada por ocho.

(2) En realidad daría igual. Podría computar a las “aguas” que ya han cobrado como personas de fuera del sistema, que apenas cambiaría nada porque son muy pocas. Pero he preferido hacerlo de la otra manera, por claridad.

(3) En realidad la persona que inventó los fraudes piramidales fue Baldomera Larra, la hija de Mariano José, no Carlo Ponzi. La Marca España siempre en vanguardia.

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Vacuna a la fuerza

“La Justicia autoriza a vacunar a dos niños en contra de la negativa de la madre”. De esta forma tan equívoca titulaba ElDiario.es una noticia. Otros medios lo expresaban mejor: “La justicia obliga a una madre a vacunar a sus hijos tras la demanda del padre” (El País), “Un juez de Vigo permite a un padre la vacunación de sus hijos frente a la negativa de la madre” (El Faro de Vigo), “La Audiencia de Vigo autoriza a un padre la vacunación de sus dos hijos frente a la negativa de la madre” (RTVE, que se equivoca con el nombre del órgano y aun así es más comprensible que ElDiario.es), etc.

¿Por qué me parece tan importante nombrar al padre en el titular? Porque es el origen del conflicto, y eso es el núcleo de la sentencia. En España, la vacunación es voluntaria. Podemos discutir sobre si esta política es beneficiosa o no, o sobre si hay que modificarla. Yo, creo que ya se sabe, y al contrario que la mayoría de las personas contrarias al movimiento antivacunas, no creo que la obligatoriedad sea una buena idea en España en este momento. Sin embargo, estoy dispuesto a debatirlo, siempre partiendo de la única base posible: que las vacunas son un medio de prevención útil y barato para una docena de enfermedades conocidas que pueden llegar a ser mortales.

Pero volvamos a nuestra familia viguesa. Mientras no se cambie esta política, mientras en España las vacunas sean voluntarias, los progenitores podrán decidir si se las ponen o no a sus retoños. Solo en casos muy concretos un juez podrá forzar una vacunación. Por eso el titular de ElDiario.es resulta tan malo, porque esconde cuáles son las características del conflicto en el cual el juez ha tomado esta decisión. ¿Es que los críos estaban en medio de un brote de sarampión? ¿Es que la guardería o el colegio impidieron la matriculación de alguno de ellos y el asunto se judicializó? En definitiva, ¿qué interés hay implicado para que se fuerce a la madre a hacer algo que en principio no tiene que hacer?

Los otros tres encabezados sí lo explican: la decisión del padre. Y en efecto, cuando lees la noticia, sea ya la de ElDiario.es o la de cualquier otro medio, queda claro cuál es el perfil del conflicto: progenitores separados desde 2013 que discuten sobre si hay que vacunar a las criaturas o no. Papi dice que sí; mami (que no se considera “antivacunas” pero que tiene prejuicios sobre la seguridad de este procedimiento) dice que no. Y, como no nos ponemos de acuerdo y no hay forma de llegar a un compromiso, tiene que decidir el juez.

Aquí, insisto en ello, no hay más tutía que darle la razón al padre o dársela a la madre. O se vacuna o no se vacuna. No hay otra opción: los puntos intermedios, como solo vacunar a uno de los dos críos o solo poner algunas de las vacunas, son tan estúpidos que ni se plantean. Por tanto, el juez tiene un embolado encima de su mesa. Por suerte su trabajo es solucionar esta clase de embolados. Casi podríamos decir que un juez es un solucionador profesional de embolados.

¿Cómo resolvemos un conflicto entre dos progenitores, cada uno de los cuales quiere hacer con el menor una cosa que es lícita pero no obligatoria? Y aquí me da igual que el debate sea vacunarlos o llevarlos a Eurodisney. O que reciban catequesis y hagan la comunión, como ya ha pasado alguna vez. Si uno de los progenitores quiere que el crío haga esa cosa no obligatoria y el otro no quiere, el único criterio que puede usar el juez para decidir es el del superior interés del menor. Que es, claro está, el que debe regir siempre en pleitos de esta clase.

En los casos que he puesto de Eurodisney o de la catequesis es más difícil identificar el interés superior del menor, al menos sin descender mucho al caso concreto. Pero en materia de vacunación está claro: vacunar es mejor que no vacunar, desde cualquier punto de vista. Por supuesto, lo es si lo miramos desde la perspectiva médico-sanitaria, porque la vacunación le va a dar a esa criatura un escudo contra enfermedades. Pero también desde la social y educativa, porque cada vez más centros de enseñanza o deporte obligan a presentar la cartilla de vacunación actualizada para tramitar la matrícula. Y esto último lo tiene en cuenta la sentencia también.

No obsta a nada de lo anterior que el padre en principio (antes de la separación) estuviera de acuerdo con no vacunar a los críos, o que tal decisión radique en las creencias de la madre. La ideología evoluciona, y el padre puede haberse informado mejor sobre el tema: tiene derecho a criar a sus hijos según las ideas que tiene ahora, no según las que tenía hace seis años. Y la madre también tiene derecho a tener sus creencias y a criar a su prole en ellas, por supuesto, pero siempre que no sean perjudiciales. Si hay un conflicto, el criterio rector debe ser siempre el del interés superior del menor.

Ya son dos los órganos judiciales que le quitan la razón a la madre y se la dan al padre, siempre, por supuesto, que cumpla el calendario vacunal: tampoco puede quedar al abrigo de su voluntad que los niños reciban o no las inmunizaciones. Primero lo dijo el Juzgado de Primera Instancia de Vigo y ahora lo ha ratificado la Audiencia de Pontevedra. Imagino que el caso se detiene aquí. No he mirado en profundidad si esta decisión es recurrible, pero espero que la madre no tenga muchas ganas de seguir pleiteando.

Los hijos no son de sus padres. Los progenitores deben cuidar a su prole con cariño, dedicación y, sí, poniendo los mejores medios posibles para que estén bien y se desarrollen de forma íntegra. Tus creencias tienen el espacio que queda después de eso. ¿Te parece poco? Qué pena. Por desgracia, tus hijos son personas distintas a ti y tienen derechos frente a ti,

¿No te gusta? Haber tenido plantas.

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Las pseudoterapias matan

El otro día me contaron una historia triste. Empieza con una mujer desarrollando en el pecho un tumor que al principio era pequeño y operable. La clase de cosa que, en el primer mundo y en el siglo XXI, supone una cabronada pero no una sentencia de muerte. Por desgracia, esta mujer decidió prescindir de la medicina y ponerse en manos de un curandero que prometió quitarle el cáncer a golpe de zumos y de cartas escritas por las amistades de ella para transmitirle buenas vibraciones. La paciente confió en el curandero, ya que (giro de los acontecimientos) éste era su marido. ¿Cómo iba su marido a engañarla, o a no querer lo mejor para ella?

Aquí tengo que hacer una digresión: me puedo creer que su marido de verdad quisiera lo mejor para ella. Lo fácil aquí es ver a todos los curanderos, chamanes y pseudomédicos como estafadores sin escrúpulos, cuando me da la sensación de que la mayoría creen de verdad en las mierdas que venden. No es tanto maldad como pura incompetencia intelectual: creer de verdad que cualquier estupidez (sea tradicional o recién inventada) vale lo mismo que los hechos contrastados y los tratamientos de verdad. Sumado, por supuesto, a una irresponsabilidad completa a la hora de asumir las consecuencias de los propios actos. En este caso, y como ya podrá imaginar cualquiera que lea esto, la consecuencia fue que la paciente murió de algo curable.

Cuando lo conté en Twitter, varias personas me preguntaron si no se podría procesar al marido (o, en general, a los curanderos que consiguen matar a su paciente) por homicidio. La pregunta se puede extender a un hipotético enjuiciamiento por lesiones si el paciente no muere sino que sufre algún daño. Sin embargo, existen problemas de toda clase para que estos procesos acaben con la condena del pseudomédico. En primer lugar, están las objeciones de orden práctico: alguien que ha perdido a un familiar cercano (progenitor, pareja…) no suele estar para muchos pleitos. La mayoría de estos casos acabarían antes de empezar.

Pero venga, supongamos que alguien reúne las ganas necesarias para meterse en ese fregado. El primer problema lo encontraríamos al analizar la parte subjetiva del tipo penal. O, en otras palabras: ¿los hechos se cometieron con dolo o por imprudencia? Porque la diferencia es importante: el homicidio doloso lleva pena de 10 a 15 años de prisión, mientras que el imprudente es de 1 a 4 años si la negligencia es grave y de una simple multa si es leve.

Se suele decir que el dolo es intencionalidad (conocer y querer el resultado) y que la imprudencia es una simple falta de cuidado, por lo que en principio la distinción entre ambos quedaría clara. Sin embargo, existe el llamado dolo eventual, que linda con la imprudencia consciente: en ambos casos el sujeto se plantea la posibilidad del resultado lesivo y, pese a no ser su objetivo, actúa.

No vamos a reproducir aquí todo el debate sobre la distinción entre ambas figuras. Solo diremos que el principal problema, como en todos los elementos subjetivos del delito, es saber qué pasaba por la cabeza del autor en el momento de cometer el delito. En el caso que motiva esta entrada, si el curandero se representó la posibilidad de que su mujer acabara muerta podríamos discutir si estamos ante dolo o ante imprudencia; si nunca previó ese resultado, por el contrario, estaríamos siempre ante imprudencia. Como in dubio pro reo, un dictamen de imprudencia sería el resultado más probable.

Vale, estamos ante un acto imprudente. Pero ¿es homicidio? ¿Se puede decir que el curandero ha matado a su paciente, que le ha causado la muerte? Aquí entramos en una maraña de problemas, tanto fácticos como jurídicos, que dificultan conseguir una condena. Para empezar, si el paciente está muerto es casi imposible probar lo que pasó en la consulta: ¿qué promesas le hizo el pseudomédico? ¿Qué mentiras le contó sobre el tratamiento médico? ¿Qué le dijo que tenía que hacer para que la estafa funcionara? No se sabe.

Es posible, entonces, que ni siquiera se pueda probar que el curandero convenció al paciente de que abandonara el tratamiento médico en favor de la estafa. Ya sabemos que estos timadores han abandonado la retórica de la medicina alternativa para hablar de medicina complementaria. La defensa del curandero lo tendría muy fácil: “mi cliente nunca le dijo al fallecido que dejara la quimioterapia, simplemente se ofreció a complementar ésta con técnicas holísticas”. Y ya estaría.

Incluso en el caso de que haya testimonios creíbles que se contrapongan a esta versión (familiares cercanos de la víctima, o incluso ésta si ha sobrevivido), el asunto se convierte en una cuestión de “mi palabra contra la suya”. Salvo que los testimonios de la acusación sean muy sólidos y creíbles, y a ser posible apoyados por pruebas documentales, sería difícil desvirtuar la presunción de inocencia.

Pero esto no es lo peor. Vamos a ponernos en el supuesto más favorable: tenemos grabaciones de las conversaciones del curandero, donde se le ve prometiendo sanación si el paciente abandona el tratamiento médico y se somete a su pseudoterapia. Pues aun así, sería difícil lograr la condena. La razón es que entre las actuaciones del charlatán y la muerte de su víctima media la propia actividad de ésta, que es en última instancia quien decide si acepta o rechaza los tratamientos “alternativos”. En otras palabras: por mucho que yo prometa curaciones milagrosas, si es el paciente quien me compra la moto no se puede decir que yo le matara.

Se aducirá de contrario que la víctima no era verdaderamente libre de elegir, porque el curandero le engañó. Y yo estoy de acuerdo. Pero el derecho tiende a ser poco comprensivo con las decisiones tomadas desde la desesperación. Se asume que, salvo situaciones de abuso emocional o dependencia grave, las decisiones son libres: si un paciente opta por prescindir de la quimioterapia y aceptar que un chamán trate de curarle el cáncer con zumos, no hay demasiado que se le pueda hacer.

Esta doctrina de la responsabilidad personal se aplica también cuando el delito no es el homicidio sino la estafa, por medio del concepto de “engaño burdo”. Si yo voy a un brujo a que me quite el amarre que creo que me han hecho y aun así mis circunstancias vitales no cambian, mi denuncia por estafa va a acabar en vía muerta. Los tribunales consideran que esta clase de cosas (hechicerías, vudú y, sí, pseudoterapias) son engaños burdos, lo que paradójicamente reduce la protección de quienes caen en ellos: si el engaño podría ser destapado con una diligencia normal por parte de la víctima, no se considera estafa.

Volvamos al homicidio. Por desgracia, el argumento que he expuesto no es un invento mío: es la solución que un Juzgado de Valencia ha dado al caso de Mario Rodríguez, que murió después de que un curandero le convenciera de dejar su tratamiento contra la leucemia. La sentencia concluye que Mario tomó una decisión libre, por lo que su muerte no es imputable al charlatán. Además, usa otro argumento, también muy común en esta clase de procedimientos: que no queda acreditado hasta qué punto el parón en el tratamiento provocó la muerte del joven. Este segundo argumento es más débil, puesto que puede combatirse con periciales.

Escribo esta entrada justo la semana en que me entero de un estudio de Yale sobre la probabilidad de muerte en pacientes con cáncer que “complementan” su terapia con mierdas no curativas. Resulta que la posibilidad de morir se dispara porque tienden mucho más a abandonar el tratamiento. Lo cual es lógico: ¿por qué iban a pasar por cosas tan invasivas como la quimio o la radio si les están prometiendo que con zumos, oraciones o cristales cuánticos quedarán curados?

Veremos en qué para el asunto de Mario Rodríguez, que está ya recurrido. Pero sea cual sea la sentencia final, ya es tarde para él, igual que lo es para la mujer cuya muerte ha motivado esta entrada. La persecución de estos terroristas de la salud no puede dejarse en manos de los familiares de los muertos, entre otras cosas porque no deberíamos esperar a que hubiera muertos. El legislador y el resto de operadores jurídicos tienen que concienciarse y empezar a recuperar el tiempo perdido.

Vivimos en una sociedad cada vez más capaz de curar enfermedades. No sé en qué cabeza cabe que sea la misma sociedad en la que está haciendo su agosto una panda de estafadores sin pizca de vergüenza que convencen a la gente de abandonar el tratamiento. Hay que ponerles coto a la de ya.

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Los jueces sagrados

A veces parece que la vida conspira contra ti. Me he tirado meses con la entrada sobre la familia en la recámara de “pendientes”. Al fin la escribo, la publico… y, a los pocos días, aparece en prensa un texto que habría valido perfectamente para ilustrar la forma de pensar que denuncio en ella. Me refiero, claro está, a la entrevista al juez Emilio Calatayud que se ha publicado recientemente en El Mundo.

Para quien necesite antecedentes, Calatayud es uno de los primeros jueces de Menores que hubo en España. Los Juzgados de Menores se encargan de juzgar a las personas de entre 13 y 17 años que cometen delitos. Normalmente estos delincuentes tienen un perfil muy específico: están en proceso de formación ética y juegan con los límites legales, pero no son especialmente difícil de rehabilitar. De hecho, la mayoría de delincuentes juveniles dejan esta clase de vida cuando llegan a la edad adulta. Sin embargo, un castigo demasiado invasivo puede cargarse esta tendencia. Calatayud se hizo famoso poniendo sentencias que buscaban de verdad la reinserción: condena a los menores a hacer un tebeo sobre su delito, a estudiar, a estar alejados de elementos que considera criminógenos, etc.

No tengo nada que objetar a esa trayectoria: me parece genial tener una cabeza visible que hable a favor de la rehabilitación de delincuentes menores de edad. Si ha conseguido que un solo menor se aparte de un camino que le llevaría al ciclo de delincuencia-cárcel, todo su trabajo como juez me parece justificado. Ahora bien, el problema es que Calatayud, aprovechándose de esa fama, se ha convertido en una especie de gurú de la educación. Mucha gente asiente con convicción cuando aparece algún artículo suyo en prensa. Esto lo he visto incluso con personas de izquierdas, lo cual resulta curioso porque es un señor que huele a cerradito desde lejos.

Miremos su última entrevista, en la que defiende la forma en la que le educaron a él, allá por los años ‘60. Como si no hubiera llovido mucho desde entonces en técnicas educativas y pedagógicas. Es un ejemplo maravilloso de nostalgia: lo que a los señores treintañeros les pasa con la Cazafantasmas original, a él le sucede con las collejas de sus padres y el “pues no comerás otra cosa hasta que no desaparezca lo que hay en la mesa”. Toda la entrevista es un compendio de contradicciones (1), falacias (2), cuñadeces (3), mentiras (4) y consejos más que discutibles (5), por no hablar del vídeo tecnófobo que la acompaña (6).

Sin embargo, mi objetivo en este artículo no es comentar la entrevista (algo que he relegado a las notas al pie) sino preguntarme otra cosa: ¿por qué se le sigue dando voz a semejante indocumentado? La respuesta más obvia sería “porque no es un indocumentado”. Y efectivamente, los defensores de Calatayud siempre sacan a relucir sus 36 años como juez y sus 17.000 sentencias en procedimientos de menores. Efectivamente, son muchos años y mucho trabajo que le acreditan como experto… en Derecho penal y procesal de menores.

El problema es que su señoría, cuando le entrevistan en prensa o cuando le invitan a conferencias, no habla acerca de derecho de menores. Ése es un tema demasiado técnico. Prefiere hablar de otros campos del conocimiento, sin duda cercanos al Derecho penal pero que no tienen mucho que ver con éste: pedagogía, psicología, sociología... Temas de los cuales no sabe demasiado, porque haber tratado con muchos menores no te convierte en pedagogo. Y así, su discurso se convierte en una amalgama de lugares comunes bastante manidos que, eso sí, sirve para que todos los cuñados de este país asientan con la cabeza y digan “éste sí que sabe”.

Digámoslo claro: un juez no es más que un señor que se ha sacado una oposición complicada. No tiene por qué ser buena persona, no tiene por qué ser inteligente, ético o justo ni tiene por qué saber de ningún tema más allá de los que caían en el examen. Si luego, en su tiempo libre, decide formarse en otras materias, pues miel sobre hojuelas. Pero es improbable que sus opiniones en dichas materias sean nunca dignas de tenerse en cuenta.

Este post no va sólo por Emilio Calatayud. Tenemos una cierta tendencia a sacralizar las decisiones y opiniones de los jueces. “Esto es así, lo ha dicho un juez”, “pues no es eso lo que dice el Tribunal Constitucional”, “el TEDH afirma lo contrario de lo que tú dices”. Por supuesto esta tendencia se magnifica cuando la decisión judicial va a nuestro favor o apoya nuestra causa, pero yo diría que tiene una existencia autónoma. La judicatura es una carrera prestigiosa y, para cierta gente, todo lo que diga uno de sus integrantes va a misa.

El problema es que no es así. Una sentencia será respetable en tanto en cuanto esté bien argumentada y emplee correctamente los conceptos jurídicos que maneja. Y estos requisitos no siempre están presentes. A veces, como en el caso de las tasas judiciales, la argumentación cambia a la mitad de la sentencia por oportunismo. Otras es simple estupidez, desconocimiento o prisa por parte del tribunal. En todo caso, la conclusión es la misma: las decisiones judiciales y las opiniones de los jueces son tan criticables como cualquiera.

Así pues, no, no me voy a convencer de una cosa por mucho que la diga un juez. He conocido a demasiados jueces idiotas y he leído demasiadas sentencias que parecían puestas con el culo como para tenerle esa clase de respeto sagrado a la profesión. La triste verdad es que los jueces no son dioses: pueden ser tan cuñados como cualquiera y sus decisiones son criticables. Y de esto es un buen ejemplo el señor Calatayud.

(1) Como en la primera pregunta, donde dice que una colleja no es maltrato pero que él juzga (y, por el tono, condena) a los hijos que se la propinan a los padres. O la segunda, donde menciona que Zapatero les quitó la autoridad a los progenitores y acto seguido cita el artículo 155 CC.

(2) La pendiente resbaladiza de “se empieza pegando a los padres y se acaba agrediendo al presidente del Gobierno”.

(3) “Yo, a esos padres que fomentan que sus hijos no vayan a estudiar, les quitaba el PER, la ayuda familiar y el vivir del cuento. Si tú no cumples con tu obligación, que es llevar a tu hijo al colegio, por qué va a cumplir la sociedad contigo”. Pues a lo mejor porque retirar todas esas ayudas hace que el menor acabe en una situación peor de la que empezó. Digo yo que se podrá sancionar a los progenitores sin cargarse el ambiente familiar del menor, ¿no?

(4) Cuando dice que para tener un hijo delincuente la receta incluye “no darle ninguna educación espiritual”, por ejemplo.

(5) La idea de que hay que vulnerar la intimidad de la prole, así, sin mas, sin causa que lo justifique, sólo para ver qué encuentras. Con lo único que hay que tener cuidado es con “que no nos pillen”. No dice lo que pasa con la confianza paternofilial cuando, de forma indefectible, el adolescente pilla a su progenitor hurgando en sus cosas.

(6) Dice que el móvil es una droga, una herramienta para cometer delitos y un medio para ser víctima de delitos. Lo primero es una tontería, las otras dos cosas son ciertas y en todo caso se están obviando las múltiples facetas positivas del invento.

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Hay ciencia más ciencia que otra

Antes de nada me gustaría presentarme: soy una chica de 20 añitos de ná que empezó a seguir a Vimes porque adoraba a Terry Pratchett y que al final era una trampa y ha acabado aprendiendo más de feminismo e igualdad que del Mundodisco. Así que te dan ganas de compartir lo que has aprendido tú.

Además de curiosa y amante de la literatura fantástica británica soy estudiante de Medicina a tiempo casi total. No lo digo por quejarme, que también; lo digo porque de lo que yo sé es de Medicina, y tampoco mucho, soy todavía de primer ciclo, así que no tengo ni idea de qué es ese bulto que te ha salido en la ingle.

Advierto que sé de Medicina, sobre todo de práctica clínica, que es lo que me interesa, por si algún farmacéutico, biotecnólogo, etc, lee esto y piensa que no tengo ni puta idea de cómo funciona el laboratorio. Efectivamente no la tengo. Y si llega un médico de verdad al que no le hayan enseñado esto, que se pelee con mis profesores, que es lo que hay. Aunque, como veremos más tarde, “mi profe lo dice” no es un buen argumento en estas cosas, así que intentaré buscar fuentes.

Ahora que ya nos conocemos, empieza el artículo de verdad.

Tenía ganas de escribir algo como esto desde que, hace unas semanas, estaba en un seminario acerca de las vacunas y un compañero estuvo un rato debatiendo con el ponente, de la Asociación Española de Vacunología, si la vacuna de la polio oral era más dañina que beneficiosa en países en los que la polio tiene una incidencia tan baja como en el nuestro. El estudiante argumentaba que había encontrado un artículo en Pubmed (la mayor base de datos de artículos médicos) que decía que lo era, y el ponente contraargumentaba diciendo que le encantaría leer el artículo, pero que él tenía meta-análisis (que, como veremos más tarde, corresponde al tipo de estudio más fiable) que corroboraban lo contrario.

Esto me hizo pensar que realmente tenemos un montón de información científica (médica en este caso) en internet, pero que, a menudo, una vez que hemos sacado esa información de una web relativamente fiable (Pubmed lo es), nos cuesta diferenciar si esa información es realmente la mejor.

Teniendo en cuenta esto, en realidad este artículo no está escrito para alguien confiado o incluso crédulo que llega y se cree cualquier cosa que pueda escribir cualquier pirado con una misión (incluso yo) en Internet. Este artículo está pensado para gente curiosa, protestona y cabezota que necesita confirmar las cosas. Este artículo está pensado para mi compañero de antes, para el que quiere saber las cosas, y bendito Internet que nos permite acceder al saber.

La RAE define la ciencia como el “conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se deducen principios y leyes generales”. Esto significa que en realidad la categoría de científico no te la va a dar lo que sepas, o el título que te hayas sacado, sino que te la dará tu forma de trabajar. Esa forma de trabajar corresponde al método científico, sí, el primer tema de los libros de biología de tercero de la ESO hasta segundo de bachillerato que nadie se estudiaba porque no caía nunca: Observación-hipótesis-experimento-conclusión.

Esto suena genial así solito, pero luego lo piensas un poquito más y te sale que, vaya usté a saber por qué, no puedes experimentar con un montón de gente, ni tienes modelos matemáticos capaces de reproducir por completo el cuerpo humano, ni tienes medios suficientes para ajustarte por completo al método. Así que te ajustas lo máximo que puedes a él, y, los conocimientos que se hayan obtenido de una forma que más se ajuste serán los más fiables.

En esto se basa la evidencia científica. Que, como yo lo que sé es de medicina, en este campo se denomina Medicina Basada en la Evidencia (MBE).

La medicina basada en la evidencia es, según la definición oficial, “la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”. Este concepto es más fácil de entender cuando sabemos que el nombre es una mala traducción de Medicine Based on Evidence, y que evidence en español significa pruebas. Por tanto, en la medicina basada en la evidencia, los conocimientos que tú pones en práctica tienen que estar probados por estudios científicos.

En función del rigor científico son el que se hayan diseñado estos estudios, se pueden realizar clasificaciones jerarquizadas de la evidencia científica que nos aporta cada uno. A partir de estas escalas se establecen las recomendaciones con respecto a una determinada práctica clínica. Estas clasificaciones jerarquizadas son los Niveles de evidencia científica, y estas recomendaciones son los Grados de recomendación, que se muestran en esta tabla:

De arriba abajo, de más a menos fiables.

A partir de ahora hay que tener muy en cuenta esta tabla para entender el resto del artículo.

Como vemos, los niveles de evidencia se dividen en 4 niveles, que a su vez tienen subdivisiones. Ahora veremos de qué se compone cada nivel.

El nivel 1 se compone de meta-análisis y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos. Los meta-análisis y las revisiones sistemáticas son cosas parecidas: consisten en grandes recopilaciones de información sobre un tema. La principal diferencia entre ellos radica en cómo se trata esta información. En el caso de las revisiones sistemáticas esta información se trata de un modo más cualitativo, y en los meta-análisis de un modo más cuantitativo. Para ello se utilizan diferentes métodos estadísticos en los que, por su complicación, no voy a entrar.

Aquí hay que hacer un inciso para explicar la diferencia entre estudios intervencionistas o experimentales y estudios observacionales. La misma palabra lo dice, en los experimentales los investigadores determinan el grado de exposición del paciente al factor que se estudia, y en los observacionales sólo observan ese grado de exposición, que es determinado por factores externos a la investigación. Los ensayos clínicos son experimentales; en el lado de los observacionales encontramos los estudios de cohortes y los estudios de casos y controles. Los estudios experimentales son más fiables que los observacionales, ya que al controlar más los factores hay menos posibilidad de error.

En el nivel 2 se encuentran los estudios de cohortes y de casos y controles. Los estudios de cohortes y de casos y controles son, junto a los ensayos clínicos, los datos que luego se recopilarían en los meta-análisis y en las revisiones sistemáticas. La diferencia entre ambos es que los de cohortes se hacen en prospectiva y los de casos y controles en retrospectiva. Es decir, en un estudio sobre el tabaco, uno de cohortes seguiría durante un tiempo a gente que fuma y a gente que no y luego se vería que porcentaje de cada grupo ha desarrollado cáncer; uno de casos y controles buscaría gente con cáncer de pulmón y sin él y se vería qué porcentaje de cada grupo fumaba.

A efectos prácticos, los estudios de cohortes se utilizan para cosas como la fármacovigilancia (el seguimiento posterior a sacar un fármaco a la venta) o los efectos de las drogas. Hace relativamente poco se hizo uno muy grande sobre los factores de riesgo cardiovascular en ancianos. Los estudios de casos y controles se realizan, por ejemplo, para ver si la carne roja causa cáncer de colon (para quien se sienta asustado a este respecto, si coméis mucha carne roja, hay muchas más probabilidades de morirse de infarto por comerte un kg de bacon diario que de cáncer de colon).

Las subdivisiones en estos niveles dependen de la probabilidad de que exista una relación causal entre el factor que estudiamos y el efecto que puede provocar y del riesgo de que existan sesgos. La probabilidad de que exista una relación causal se halla mediante métodos estadísticos en los que tampoco vamos a entrar.

El riesgo de sesgos depende de cómo se haya diseñado el estudio. El término sesgo se define como el “error sistemático en el que se puede incurrir cuando al hacer muestreos o ensayos se seleccionan unas respuestas con respecto a otras”. Siempre hay riesgo de sesgo, ya que si conocieras como va a afectar un factor a cada paciente, no harías el estudio. Para minimizar este riesgo de sesgos se ponen requisitos a la hora de participar en el estudio (por ejemplo, si estás haciendo un estudio del efecto de un fármaco sobre el sistema respiratorio, no es lo mismo hacerlo en fumadores que en no fumadores) y se usan ciegos en los ensayos clínicos. Un ciego simple es cuando el paciente no sabe si está tomando placebo o fármaco (y este sistema tan simple fue el que desmoronó la homeopatía); un doble ciego es cuando ni el paciente ni el investigador sabe quiénes toman placebo y quienes no; y un triple ciego es cuando ni los pacientes, ni los investigadores, ni quienes tratan estadísticamente los ensayos lo saben. El triple ciego es el mejor sistema para minimizar sesgos.

Hasta aquí lo bueno, la mayoría de estos estudios son fiables si están hechos sin ánimo de estafar.

En el nivel 3 están los estudios no analíticos, que son los informes de casos. Por ejemplo, los reportes de efectos adversos de medicamentos. No son muy fiables porque no están sistematizados, pero no deben desdeñarse ya que son precisamente estas series de casos las que sirven de base para realizar los otros estudios, como pasó con la talidomida, que empezó con un pediatra bastante testarudo.

En el nivel 4 está la opinión de expertos, como por ejemplo “mi profe lo dice”. Con esto hay que tener cuidado, porque que lo diga alguien que sepa mucho no implica que sea cierto. Ante la duda huye de Richard Dawkins y similares para evitar síntomas parecidos a los de gastroenteritis.

¿Y cómo sabemos que los informes que leemos tienen un cierto nivel de evidencia? La forma más sencilla es incluirlo en tus criterios de búsqueda. En Pubmed puedes buscar meta-análisis. La forma de hacerlo es, una vez que has buscado tu tema, por ejemplo, en este caso, cáncer de mama (breast cancer, Pubmed está en inglés), a la izquierda en la pantalla te sale un menú en el que puedes filtrar por el tipo de artículo: ahí puedes seleccionar meta-análisis o el tipo que prefieras. 

Para terminar el artículo, pondré una lista de fuentes de las que yo sí me fio:

La OMS, la más fiable, lo que dice va, en la práctica, a misa. Claro que tienen problemas de presiones políticas, y que a menudo sus comunicados de prensa son alarmistas, pero sus informes son lo más fiable en materia de salud.

MedlinePlus, la web de divulgación médica del gobierno de EEUU. Es muy grande y muy práctica, trae consejos de salud basados en los informes de la OMS y en los protocolos de salud estadounidenses. Está en español y en inglés, aunque la que está en inglés tiene más información.

Pubmed, la mayor base de datos de artículos médicos del mundo. Es la versión especializada de Medline. La utilizas mucho para hacer trabajos, pero en la vida real sólo si tu cuñado es demasiado testarudo.

Pubmed y Medline pertenecen ambos a la biblioteca médica estadounidense.

Biblioteca Cochrane. Esta es la parte española de Cochrane, pero buscando en Google puedes acceder a la inglesa. Son los abanderados de la medicina basada en la evidencia. Hablando en plata, se dedican a buscar los ensayos clínicos de los que te puedas fiar.

The New England Journal of Medicine. Poco más que explicar tras poner el nombre.

El Ministerio de Sanidad español. A ver, todos sabemos que la sanidad tiene problemas, pero éstos están relacionados más con la falta de voluntad política para poner medios que con la falta de conocimientos, así que los consejos de salud que pone ahí son de fiar, y si no, ya saldrá en la prensa a modo de escandalazo.

Y para terminar dejo lo más importante: TU MÉDICO. Siempre que tengas un problema de salud, ¡VE A TU MÉDICO! Da igual lo que puedas encontrar en Internet, que puedes encontrarlo, sí, pero en un artículo jamás tendrá la visión completa del paciente que aprende un médico. Claro que puedes informarte de lo que te pasa en Internet, y si llegas a la consulta y tu médico te pone mala cara por haberlo hecho, o es muy mayor o tiene un ego gigantesco. Trabajar con pacientes de la era informática es algo que un médico que vive en la era informática debe saber hacer.

Y aquí termina el artículo. Espero haberme explicado bien y que tengáis más claro la forma de discriminar la información que os viene en Internet.