Antes
de nada me gustaría presentarme: soy una chica de 20 añitos de ná que empezó a
seguir a Vimes porque adoraba a Terry Pratchett y que al final era una trampa y
ha acabado aprendiendo más de feminismo e igualdad que del Mundodisco. Así que
te dan ganas de compartir lo que has aprendido tú.
Además
de curiosa y amante de la literatura fantástica británica soy estudiante de
Medicina a tiempo casi total. No lo digo por quejarme, que también; lo digo
porque de lo que yo sé es de Medicina, y tampoco mucho, soy todavía de primer
ciclo, así que no tengo ni idea de qué es ese bulto que te ha salido en la
ingle.
Advierto
que sé de Medicina, sobre todo de práctica clínica, que es lo que me interesa,
por si algún farmacéutico, biotecnólogo, etc, lee esto y piensa que no tengo ni
puta idea de cómo funciona el laboratorio. Efectivamente no la tengo. Y si
llega un médico de verdad al que no le hayan enseñado esto, que se pelee con mis
profesores, que es lo que hay. Aunque, como veremos más tarde, “mi profe lo
dice” no es un buen argumento en estas cosas, así que intentaré buscar fuentes.
Ahora
que ya nos conocemos, empieza el artículo de verdad.
Tenía
ganas de escribir algo como esto desde que, hace unas semanas, estaba en un
seminario acerca de las vacunas y un compañero estuvo un rato debatiendo con el
ponente, de la Asociación Española de Vacunología, si la vacuna de la polio
oral era más dañina que beneficiosa en países en los que la polio tiene una
incidencia tan baja como en el nuestro. El estudiante argumentaba que había
encontrado un artículo en Pubmed (la mayor base de datos de artículos
médicos) que decía que lo era, y el ponente contraargumentaba diciendo que le
encantaría leer el artículo, pero que él tenía meta-análisis (que, como veremos
más tarde, corresponde al tipo de estudio más fiable) que corroboraban lo
contrario.
Esto
me hizo pensar que realmente tenemos un montón de información científica
(médica en este caso) en internet, pero que, a menudo, una vez que hemos sacado
esa información de una web relativamente fiable (Pubmed lo es), nos cuesta
diferenciar si esa información es realmente la mejor.
Teniendo
en cuenta esto, en realidad este artículo no está escrito para alguien confiado
o incluso crédulo que llega y se cree cualquier cosa que pueda escribir
cualquier pirado con una misión (incluso yo) en Internet. Este artículo está
pensado para gente curiosa, protestona y cabezota que necesita confirmar las
cosas. Este artículo está pensado para mi compañero de antes, para el que
quiere saber las cosas, y bendito Internet que nos permite acceder al saber.
La
RAE define la ciencia como el “conjunto de conocimientos obtenidos mediante la
observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se
deducen principios y leyes generales”. Esto significa que en realidad la
categoría de científico no te la va a dar lo que sepas, o el título que te
hayas sacado, sino que te la dará tu forma de trabajar. Esa forma de trabajar
corresponde al método científico, sí, el primer tema de los libros de biología
de tercero de la ESO hasta segundo de bachillerato que nadie se estudiaba
porque no caía nunca: Observación-hipótesis-experimento-conclusión.
Esto
suena genial así solito, pero luego lo piensas un poquito más y te sale que,
vaya usté a saber por qué, no puedes experimentar con un montón de gente, ni
tienes modelos matemáticos capaces de reproducir por completo el cuerpo humano,
ni tienes medios suficientes para ajustarte por completo al método. Así que te
ajustas lo máximo que puedes a él, y, los conocimientos que se hayan obtenido
de una forma que más se ajuste serán los más fiables.
En
esto se basa la evidencia científica. Que, como yo lo que sé es de medicina, en
este campo se denomina Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
La
medicina basada en la evidencia es, según la definición oficial, “la utilización consciente, explícita y
juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre
el cuidado de los pacientes individuales”. Este concepto es más fácil de
entender cuando sabemos que el nombre es una mala traducción de Medicine Based on Evidence, y que evidence en español significa pruebas.
Por tanto, en la medicina basada en la evidencia, los conocimientos que tú
pones en práctica tienen que estar probados por estudios científicos.
En
función del rigor científico son el que se hayan diseñado estos estudios, se
pueden realizar clasificaciones jerarquizadas de la evidencia científica que
nos aporta cada uno. A partir de estas escalas se establecen las
recomendaciones con respecto a una determinada práctica clínica. Estas
clasificaciones jerarquizadas son los Niveles de evidencia científica, y estas
recomendaciones son los Grados de recomendación, que se muestran en esta tabla:
De arriba abajo, de más a menos fiables.
A
partir de ahora hay que tener muy en cuenta esta tabla para entender el resto
del artículo.
Como
vemos, los niveles de evidencia se dividen en 4 niveles, que a su vez tienen
subdivisiones. Ahora veremos de qué se compone cada nivel.
El nivel 1 se compone de meta-análisis y
revisiones sistemáticas de ensayos clínicos. Los meta-análisis y las revisiones
sistemáticas son cosas parecidas: consisten en grandes recopilaciones de
información sobre un tema. La principal diferencia entre ellos radica en cómo
se trata esta información. En el caso de las revisiones sistemáticas esta
información se trata de un modo más cualitativo, y en los meta-análisis de un modo
más cuantitativo. Para ello se utilizan diferentes métodos estadísticos en los
que, por su complicación, no voy a entrar.
Aquí
hay que hacer un inciso para explicar la diferencia entre estudios
intervencionistas o experimentales y estudios observacionales. La misma palabra
lo dice, en los experimentales los investigadores determinan el grado de
exposición del paciente al factor que se estudia, y en los observacionales sólo
observan ese grado de exposición, que es determinado por factores externos a la
investigación. Los ensayos clínicos son experimentales; en el lado de los
observacionales encontramos los estudios de cohortes y los estudios de casos y
controles. Los estudios experimentales son más fiables que los observacionales,
ya que al controlar más los factores hay menos posibilidad de error.
En
el nivel 2 se encuentran los
estudios de cohortes y de casos y controles. Los estudios de cohortes y de
casos y controles son, junto a los ensayos clínicos, los datos que luego se
recopilarían en los meta-análisis y en las revisiones sistemáticas. La
diferencia entre ambos es que los de cohortes se hacen en prospectiva y los de
casos y controles en retrospectiva. Es decir, en un estudio sobre el tabaco,
uno de cohortes seguiría durante un tiempo a gente que fuma y a gente que no y
luego se vería que porcentaje de cada grupo ha desarrollado cáncer; uno de
casos y controles buscaría gente con cáncer de pulmón y sin él y se vería qué
porcentaje de cada grupo fumaba.
A
efectos prácticos, los estudios de cohortes se utilizan para cosas como la fármacovigilancia (el seguimiento posterior a sacar un fármaco a la venta) o los efectos de las drogas. Hace relativamente poco se hizo uno muy grande sobre los factores de riesgo cardiovascular en ancianos. Los estudios de casos y controles se realizan, por ejemplo, para
ver si
la carne roja causa cáncer de colon (para quien se sienta asustado a este
respecto, si coméis mucha carne roja, hay muchas más probabilidades de morirse
de infarto por comerte un kg de bacon diario que de cáncer de colon).
Las
subdivisiones en estos niveles dependen de la probabilidad de que exista una
relación causal entre el factor que estudiamos y el efecto que puede provocar y
del riesgo de que existan sesgos. La probabilidad de que exista una relación
causal se halla mediante métodos estadísticos en los que tampoco vamos a
entrar.
El
riesgo de sesgos depende de cómo se haya diseñado el estudio. El término sesgo
se define como el “error sistemático en el que se puede incurrir cuando al
hacer muestreos o ensayos se seleccionan unas respuestas con respecto a otras”.
Siempre hay riesgo de sesgo, ya que si conocieras como va a afectar un factor a
cada paciente, no harías el estudio. Para minimizar este riesgo de sesgos se
ponen requisitos a la hora de participar en el estudio (por ejemplo, si estás
haciendo un estudio del efecto de un fármaco sobre el sistema respiratorio, no
es lo mismo hacerlo en fumadores que en no fumadores) y se usan ciegos en los
ensayos clínicos. Un ciego simple es cuando el paciente no sabe si está tomando
placebo o fármaco (y este sistema tan simple fue el que desmoronó la
homeopatía); un doble ciego es cuando ni el paciente ni el investigador sabe
quiénes toman placebo y quienes no; y un triple ciego es cuando ni los
pacientes, ni los investigadores, ni quienes tratan estadísticamente los
ensayos lo saben. El triple ciego es el mejor sistema para minimizar sesgos.
Hasta aquí lo bueno, la mayoría de estos estudios son fiables si están hechos sin ánimo de estafar.
En el nivel 3 están los estudios no analíticos, que son los informes de casos. Por ejemplo, los reportes de efectos adversos de medicamentos. No son muy fiables porque no están sistematizados, pero no deben desdeñarse ya que son precisamente estas series de casos las que sirven de base para realizar los otros estudios, como pasó con la talidomida, que empezó con un pediatra bastante testarudo.
Hasta aquí lo bueno, la mayoría de estos estudios son fiables si están hechos sin ánimo de estafar.
En el nivel 3 están los estudios no analíticos, que son los informes de casos. Por ejemplo, los reportes de efectos adversos de medicamentos. No son muy fiables porque no están sistematizados, pero no deben desdeñarse ya que son precisamente estas series de casos las que sirven de base para realizar los otros estudios, como pasó con la talidomida, que empezó con un pediatra bastante testarudo.
En
el nivel 4 está la opinión de
expertos, como por ejemplo “mi profe lo dice”. Con esto hay que tener cuidado,
porque que lo diga alguien que sepa mucho no implica que sea cierto. Ante la
duda huye de Richard Dawkins y similares para evitar síntomas parecidos a los
de gastroenteritis.
¿Y cómo sabemos que los informes que leemos tienen un
cierto nivel de evidencia? La forma más sencilla es incluirlo en tus criterios
de búsqueda. En Pubmed puedes buscar meta-análisis. La forma de hacerlo es, una
vez que has buscado tu tema, por ejemplo, en este caso, cáncer de mama (breast cancer, Pubmed está en inglés), a
la izquierda en la pantalla te sale un menú en el que puedes filtrar por el
tipo de artículo: ahí puedes seleccionar meta-análisis o el tipo que prefieras.
Para
terminar el artículo, pondré una lista de fuentes de las que yo sí me fio:
La OMS, la más fiable,
lo que dice va, en la práctica, a misa. Claro que tienen problemas de presiones
políticas, y que a menudo sus comunicados de prensa son alarmistas, pero sus
informes son lo más fiable en materia de salud.
MedlinePlus, la web de divulgación médica del gobierno de EEUU. Es muy grande y
muy práctica, trae consejos de salud basados en los informes de la OMS y en los
protocolos de salud estadounidenses. Está en español y en inglés, aunque la que
está en inglés tiene más información.
Pubmed, la mayor base de datos de artículos médicos del mundo. Es la versión
especializada de Medline. La utilizas mucho para hacer trabajos, pero en la
vida real sólo si tu cuñado es demasiado testarudo.
Pubmed
y Medline pertenecen ambos a la biblioteca médica estadounidense.
Biblioteca Cochrane. Esta es la parte española de Cochrane, pero buscando en Google puedes
acceder a la inglesa. Son los abanderados de la medicina basada en la
evidencia. Hablando en plata, se dedican a buscar los ensayos clínicos de los
que te puedas fiar.
The New England Journal of Medicine. Poco más que explicar tras poner el
nombre.
El Ministerio de Sanidad español. A ver, todos sabemos que la sanidad tiene
problemas, pero éstos están relacionados más con la falta de voluntad política
para poner medios que con la falta de conocimientos, así que los consejos de
salud que pone ahí son de fiar, y si no, ya saldrá en la prensa a modo de escandalazo.
Y
para terminar dejo lo más importante: TU
MÉDICO. Siempre que tengas un problema de salud, ¡VE A TU MÉDICO! Da igual lo que puedas encontrar en Internet, que
puedes encontrarlo, sí, pero en un artículo jamás tendrá la visión completa del
paciente que aprende un médico. Claro que puedes informarte de lo que te pasa
en Internet, y si llegas a la consulta y tu médico te pone mala cara por
haberlo hecho, o es muy mayor o tiene un ego gigantesco. Trabajar con pacientes
de la era informática es algo que un médico que vive en la era informática debe
saber hacer.
Y
aquí termina el artículo. Espero haberme explicado bien y que tengáis más claro
la forma de discriminar la información que os viene en Internet.