Hay ciencia más ciencia que otra

Antes de nada me gustaría presentarme: soy una chica de 20 añitos de ná que empezó a seguir a Vimes porque adoraba a Terry Pratchett y que al final era una trampa y ha acabado aprendiendo más de feminismo e igualdad que del Mundodisco. Así que te dan ganas de compartir lo que has aprendido tú.

Además de curiosa y amante de la literatura fantástica británica soy estudiante de Medicina a tiempo casi total. No lo digo por quejarme, que también; lo digo porque de lo que yo sé es de Medicina, y tampoco mucho, soy todavía de primer ciclo, así que no tengo ni idea de qué es ese bulto que te ha salido en la ingle.

Advierto que sé de Medicina, sobre todo de práctica clínica, que es lo que me interesa, por si algún farmacéutico, biotecnólogo, etc, lee esto y piensa que no tengo ni puta idea de cómo funciona el laboratorio. Efectivamente no la tengo. Y si llega un médico de verdad al que no le hayan enseñado esto, que se pelee con mis profesores, que es lo que hay. Aunque, como veremos más tarde, “mi profe lo dice” no es un buen argumento en estas cosas, así que intentaré buscar fuentes.

Ahora que ya nos conocemos, empieza el artículo de verdad.

Tenía ganas de escribir algo como esto desde que, hace unas semanas, estaba en un seminario acerca de las vacunas y un compañero estuvo un rato debatiendo con el ponente, de la Asociación Española de Vacunología, si la vacuna de la polio oral era más dañina que beneficiosa en países en los que la polio tiene una incidencia tan baja como en el nuestro. El estudiante argumentaba que había encontrado un artículo en Pubmed (la mayor base de datos de artículos médicos) que decía que lo era, y el ponente contraargumentaba diciendo que le encantaría leer el artículo, pero que él tenía meta-análisis (que, como veremos más tarde, corresponde al tipo de estudio más fiable) que corroboraban lo contrario.

Esto me hizo pensar que realmente tenemos un montón de información científica (médica en este caso) en internet, pero que, a menudo, una vez que hemos sacado esa información de una web relativamente fiable (Pubmed lo es), nos cuesta diferenciar si esa información es realmente la mejor.

Teniendo en cuenta esto, en realidad este artículo no está escrito para alguien confiado o incluso crédulo que llega y se cree cualquier cosa que pueda escribir cualquier pirado con una misión (incluso yo) en Internet. Este artículo está pensado para gente curiosa, protestona y cabezota que necesita confirmar las cosas. Este artículo está pensado para mi compañero de antes, para el que quiere saber las cosas, y bendito Internet que nos permite acceder al saber.

La RAE define la ciencia como el “conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se deducen principios y leyes generales”. Esto significa que en realidad la categoría de científico no te la va a dar lo que sepas, o el título que te hayas sacado, sino que te la dará tu forma de trabajar. Esa forma de trabajar corresponde al método científico, sí, el primer tema de los libros de biología de tercero de la ESO hasta segundo de bachillerato que nadie se estudiaba porque no caía nunca: Observación-hipótesis-experimento-conclusión.

Esto suena genial así solito, pero luego lo piensas un poquito más y te sale que, vaya usté a saber por qué, no puedes experimentar con un montón de gente, ni tienes modelos matemáticos capaces de reproducir por completo el cuerpo humano, ni tienes medios suficientes para ajustarte por completo al método. Así que te ajustas lo máximo que puedes a él, y, los conocimientos que se hayan obtenido de una forma que más se ajuste serán los más fiables.

En esto se basa la evidencia científica. Que, como yo lo que sé es de medicina, en este campo se denomina Medicina Basada en la Evidencia (MBE).

La medicina basada en la evidencia es, según la definición oficial, “la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”. Este concepto es más fácil de entender cuando sabemos que el nombre es una mala traducción de Medicine Based on Evidence, y que evidence en español significa pruebas. Por tanto, en la medicina basada en la evidencia, los conocimientos que tú pones en práctica tienen que estar probados por estudios científicos.

En función del rigor científico son el que se hayan diseñado estos estudios, se pueden realizar clasificaciones jerarquizadas de la evidencia científica que nos aporta cada uno. A partir de estas escalas se establecen las recomendaciones con respecto a una determinada práctica clínica. Estas clasificaciones jerarquizadas son los Niveles de evidencia científica, y estas recomendaciones son los Grados de recomendación, que se muestran en esta tabla:

De arriba abajo, de más a menos fiables.

A partir de ahora hay que tener muy en cuenta esta tabla para entender el resto del artículo.

Como vemos, los niveles de evidencia se dividen en 4 niveles, que a su vez tienen subdivisiones. Ahora veremos de qué se compone cada nivel.

El nivel 1 se compone de meta-análisis y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos. Los meta-análisis y las revisiones sistemáticas son cosas parecidas: consisten en grandes recopilaciones de información sobre un tema. La principal diferencia entre ellos radica en cómo se trata esta información. En el caso de las revisiones sistemáticas esta información se trata de un modo más cualitativo, y en los meta-análisis de un modo más cuantitativo. Para ello se utilizan diferentes métodos estadísticos en los que, por su complicación, no voy a entrar.

Aquí hay que hacer un inciso para explicar la diferencia entre estudios intervencionistas o experimentales y estudios observacionales. La misma palabra lo dice, en los experimentales los investigadores determinan el grado de exposición del paciente al factor que se estudia, y en los observacionales sólo observan ese grado de exposición, que es determinado por factores externos a la investigación. Los ensayos clínicos son experimentales; en el lado de los observacionales encontramos los estudios de cohortes y los estudios de casos y controles. Los estudios experimentales son más fiables que los observacionales, ya que al controlar más los factores hay menos posibilidad de error.

En el nivel 2 se encuentran los estudios de cohortes y de casos y controles. Los estudios de cohortes y de casos y controles son, junto a los ensayos clínicos, los datos que luego se recopilarían en los meta-análisis y en las revisiones sistemáticas. La diferencia entre ambos es que los de cohortes se hacen en prospectiva y los de casos y controles en retrospectiva. Es decir, en un estudio sobre el tabaco, uno de cohortes seguiría durante un tiempo a gente que fuma y a gente que no y luego se vería que porcentaje de cada grupo ha desarrollado cáncer; uno de casos y controles buscaría gente con cáncer de pulmón y sin él y se vería qué porcentaje de cada grupo fumaba.

A efectos prácticos, los estudios de cohortes se utilizan para cosas como la fármacovigilancia (el seguimiento posterior a sacar un fármaco a la venta) o los efectos de las drogas. Hace relativamente poco se hizo uno muy grande sobre los factores de riesgo cardiovascular en ancianos. Los estudios de casos y controles se realizan, por ejemplo, para ver si la carne roja causa cáncer de colon (para quien se sienta asustado a este respecto, si coméis mucha carne roja, hay muchas más probabilidades de morirse de infarto por comerte un kg de bacon diario que de cáncer de colon).

Las subdivisiones en estos niveles dependen de la probabilidad de que exista una relación causal entre el factor que estudiamos y el efecto que puede provocar y del riesgo de que existan sesgos. La probabilidad de que exista una relación causal se halla mediante métodos estadísticos en los que tampoco vamos a entrar.

El riesgo de sesgos depende de cómo se haya diseñado el estudio. El término sesgo se define como el “error sistemático en el que se puede incurrir cuando al hacer muestreos o ensayos se seleccionan unas respuestas con respecto a otras”. Siempre hay riesgo de sesgo, ya que si conocieras como va a afectar un factor a cada paciente, no harías el estudio. Para minimizar este riesgo de sesgos se ponen requisitos a la hora de participar en el estudio (por ejemplo, si estás haciendo un estudio del efecto de un fármaco sobre el sistema respiratorio, no es lo mismo hacerlo en fumadores que en no fumadores) y se usan ciegos en los ensayos clínicos. Un ciego simple es cuando el paciente no sabe si está tomando placebo o fármaco (y este sistema tan simple fue el que desmoronó la homeopatía); un doble ciego es cuando ni el paciente ni el investigador sabe quiénes toman placebo y quienes no; y un triple ciego es cuando ni los pacientes, ni los investigadores, ni quienes tratan estadísticamente los ensayos lo saben. El triple ciego es el mejor sistema para minimizar sesgos.

Hasta aquí lo bueno, la mayoría de estos estudios son fiables si están hechos sin ánimo de estafar.

En el nivel 3 están los estudios no analíticos, que son los informes de casos. Por ejemplo, los reportes de efectos adversos de medicamentos. No son muy fiables porque no están sistematizados, pero no deben desdeñarse ya que son precisamente estas series de casos las que sirven de base para realizar los otros estudios, como pasó con la talidomida, que empezó con un pediatra bastante testarudo.

En el nivel 4 está la opinión de expertos, como por ejemplo “mi profe lo dice”. Con esto hay que tener cuidado, porque que lo diga alguien que sepa mucho no implica que sea cierto. Ante la duda huye de Richard Dawkins y similares para evitar síntomas parecidos a los de gastroenteritis.

¿Y cómo sabemos que los informes que leemos tienen un cierto nivel de evidencia? La forma más sencilla es incluirlo en tus criterios de búsqueda. En Pubmed puedes buscar meta-análisis. La forma de hacerlo es, una vez que has buscado tu tema, por ejemplo, en este caso, cáncer de mama (breast cancer, Pubmed está en inglés), a la izquierda en la pantalla te sale un menú en el que puedes filtrar por el tipo de artículo: ahí puedes seleccionar meta-análisis o el tipo que prefieras. 

Para terminar el artículo, pondré una lista de fuentes de las que yo sí me fio:

La OMS, la más fiable, lo que dice va, en la práctica, a misa. Claro que tienen problemas de presiones políticas, y que a menudo sus comunicados de prensa son alarmistas, pero sus informes son lo más fiable en materia de salud.

MedlinePlus, la web de divulgación médica del gobierno de EEUU. Es muy grande y muy práctica, trae consejos de salud basados en los informes de la OMS y en los protocolos de salud estadounidenses. Está en español y en inglés, aunque la que está en inglés tiene más información.

Pubmed, la mayor base de datos de artículos médicos del mundo. Es la versión especializada de Medline. La utilizas mucho para hacer trabajos, pero en la vida real sólo si tu cuñado es demasiado testarudo.

Pubmed y Medline pertenecen ambos a la biblioteca médica estadounidense.

Biblioteca Cochrane. Esta es la parte española de Cochrane, pero buscando en Google puedes acceder a la inglesa. Son los abanderados de la medicina basada en la evidencia. Hablando en plata, se dedican a buscar los ensayos clínicos de los que te puedas fiar.

The New England Journal of Medicine. Poco más que explicar tras poner el nombre.

El Ministerio de Sanidad español. A ver, todos sabemos que la sanidad tiene problemas, pero éstos están relacionados más con la falta de voluntad política para poner medios que con la falta de conocimientos, así que los consejos de salud que pone ahí son de fiar, y si no, ya saldrá en la prensa a modo de escandalazo.

Y para terminar dejo lo más importante: TU MÉDICO. Siempre que tengas un problema de salud, ¡VE A TU MÉDICO! Da igual lo que puedas encontrar en Internet, que puedes encontrarlo, sí, pero en un artículo jamás tendrá la visión completa del paciente que aprende un médico. Claro que puedes informarte de lo que te pasa en Internet, y si llegas a la consulta y tu médico te pone mala cara por haberlo hecho, o es muy mayor o tiene un ego gigantesco. Trabajar con pacientes de la era informática es algo que un médico que vive en la era informática debe saber hacer.

Y aquí termina el artículo. Espero haberme explicado bien y que tengáis más claro la forma de discriminar la información que os viene en Internet.